Form Keberatan

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

(PPID-PEMBANTU)

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI-PEMBANTU

Jl.GayungKebonsari No. 167 Surabaya

Telp : 031-51512856 Website: Ppidbmjatim@id
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI


A.  IDENTITAS PEMOHON



B.  IDENTITAS KUASA PEMOHON
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.