Form Permohonan Informasi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

(PPID-PEMBANTU)

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI-PEMBANTU

Jl.Gayung Kebonsari No. 167 Surabaya

Telp : 031-51512856 Website: Ppidbmjatim@id

1. Nama :*

2. Alamat :*

3. Pekerjaan :*

4. Identitas ( pilih salah satu )*

KTP

SIM

PASSPORT

Isikan Nomer Identitas anda*

5. NomorTelp /Email :*

6. Rincian Informasi yg Dibutuhkan :*

7. Alasan/Tujuan Penggunaan Informasi :*

8. Cara Memperoleh Informasi** :*

1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

9. Cara Mendapatkan Salinan Informasi****

Pastikan data yang anda isikan sudah benar.